Управление социальной защиты администрации Энского района г. Минска

(наименование управления (отдела) по труду, занятости и социальной защите городского (районного) исполнительного комитета, управления (отдела) социальной защиты местной администрации района в городе)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии (перерасчете назначенной пенсии, переводе с одной пенсии на другую, возобновлении выплаты ранее назначенной пенсии)

страховое свидетельство № 3200658А000РВ0

принадлежность к гражданству РБ

адрес места жительства 220022, г. Минск, ул. Солнечная, д. 23, корп. 2, кв. 321

адрес места фактического проживания 220022, г. Минск, ул. Солнечная, д. 23, корп. 2, кв. 321

номер телефона МТС +375 29 555 55 55

адрес электронной почты нет

пол (указать: муж./жен.) муж..

2. Представитель (законный представитель (родитель, усыновитель, удочеритель либо опекун, попечитель) несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на руководителя которой возложено исполнение обязанностей опекуна, попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) представителя, наименование организации-представителя)

адрес места жительства ________________________________________________

адрес места фактического проживания ____________________________________

адрес места нахождения организации _____________________________________

номер телефона _______________________________________________________

адрес электронной почты ________________________________________________

3. Прошу (сделать отметку в соответствующей строке):

- перерассчитать назначенную пенсию ____________________________________;

(вид пенсии и основания для перерасчета)

- произвести перевод с одной пенсии ______________________________________

(вид назначенной пенсии)

на другую пенсию ______________________________________________________;

(вид пенсии, на который осуществляется перевод)

- возобновить выплату ранее назначенной пенсии ___________________________.

(вид пенсии)

Причитающуюся мне пенсию выплачивать:

4. Сообщаю (сделать отметку в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты):

4.1. проходил военную службу (службу) за пределами Республики Беларусь (БССР) в период с 28.11.1976 по 29.11.1978 ________________________________;

(указать государство)

4.3. состою (не состою) на военной службе (службе) не состою;

4.4. обучаюсь (не обучаюсь) в дневной форме получения образования не обучаюсь

_____________________________________________________________________;

(если таковое имеется) и дату рождения каждого иждивенца; в случае отсутствия - словом «нет»)

4.6. имею государственные награды не имею;

4.7. пенсию от иностранного государства:

4.8. пенсию от другого государственного органа Республики Беларусь:

4.9. ежемесячное денежное содержание в соответствии с законодательством о государственной службе:

4.10. ежемесячную страховую выплату в соответствии с законодательством об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:

6. Я предупрежден(а) о необходимости безотлагательно извещать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение:

6.1. о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой лицо подлежит обязательному государственному социальному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты (об увольнении, о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, прекращении предпринимательской деятельности, об окончании или прекращении обучения в дневной форме получения образования, о предоставлении государственного обеспечения, об установлении опеки и попечительства и т. п.), а также об изменении места жительства в пределах Республики Беларусь, изменении паспортных данных;

6.2. о выезде на постоянное жительство за пределы территории Республики Беларусь и (или) снятии с регистрационного учета по месту жительства;

6.3. о получении разрешения на постоянное проживание за пределами Республики Беларусь, выданного в установленном порядке в государстве постоянного проживания.

7. К заявлению прилагаю документы:

8. Подтверждаю:

8.1. достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 6 настоящего заявления;

8.2. получение расписки-уведомления и разъяснения о том, какие документы необходимо представить дополнительно и в какой срок.

Справочно Форма «Заявление о назначении пенсии (перерасчете назначенной пенсии, переводе с одной пенсии на другую, возобновлении выплаты ранее назначенной пенсии)» приведена в приложении 1 к Инструкции о порядке обращения за пенсией и организации работы и ведения делопроизводства по назначению и выплате пенсий, утвержденной постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 08.07.2019 № 35.

22.11.2019

Ольга Гасюкевич, юрист