В инспекцию Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по (To the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus of) ______________________________

________________________________________________________________________________

(указывается район, город, район в городе)
(district, city/town, district of city/town)

ЗАЯВЛЕНИЕ
(CLAIM)
о неудержании налога или удержании налога на доходы иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство, по пониженным ставкам
(for exemption or reduction оf tax on income of a foreign organization which does not carry on activity in the Republic of Belarus through a permanent establishment)

1. Полное наименование иностранной организации (Full name of a foreign organization) _______

________________________________________________________________________________

1.1. Организационно-правовая форма иностранной организации (общество с ограниченной (дополнительной) ответственностью, товарищество и др.) (Legal form of a foreign organization (limited/unlimited company, partnership etc.) ______________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Государство, в котором находится (зарегистрирована) иностранная организация, адрес, банковские реквизиты (State in which a foreign organization is situated (registered), address, bank account) _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Беларусь и (According to the provisions of the Agreement between the Republic of Belarus and) _____________________________

________________________________________________________________________________

(название государства, полное название Соглашения)
(State, full name of the Agreement)

от (signed) __ ___________________ __________

при выплате в Республике Беларусь причитающихся сумм дохода

(when paying out amounts due in the Republic of Belarus)

________________________________________________________________________________

(указывается вид дохода¹)
(state the type of income¹)

в сумме (in the amount of) ___________________________________________________________

                                            (указывается сумма дохода¹)
                                            (state the amount of income¹)

Деятельность на территории Республики Беларусь через постоянное представительство не осуществляю. (The activity is not carried out the in the Republic of Belarus through the permanent establishment.)

Прошу разрешить выплатить мне сумму причитающегося дохода, на которую я фактически имею право, без удержания налога/со снижением его ставки.

(нужное подчеркнуть)

(I apply for permission to pay me the amount of income due beneficially owned by me
without deduction/with reduction of the tax rate.)

                 (underline what is needed)

Компетентный орган подтверждает (The competent authority certifies): ______________________

________________________________________________________________________________

1) Заявитель (The claimant) _________________________________________________________

(указывается наименование иностранной организации)            
(Full name of a foreign organization)                                 

действительно имеет постоянное местонахождение (is a resident of) _______________________

________________________________________________________________________________

для целей применения Соглашения между Республикой Беларусь и (within the meaning of the Agreement between the Republic of Belarus and) __________________________________________

________________________________________________________________________________

(название государства, полное название Соглашения) (State, full name of the Agreement)

от (signed) __ _________________ _________

2) Доход заявителя, полученный им от источников в Республике Беларусь, подлежит налогообложению (частично подлежит налогообложению) в (The income derived by the claimant from sources in the Republic of Belarus is liable (partly liable) to tax in) __________________________

________________________________________________________________________________

(название государства) (State)

Отметка налогового органа Республики Беларусь
(Certificate of the Tax Authority of the Republic of Belarus)

Подтверждается, что указанное в настоящем заявлении соответствует нормам Соглашения между Республикой Беларусь и (It is certified that the data stated in this form conforms with the provisions of the Agreement between the Republic of Belarus and) _____________________________

________________________________________________________________________________

(название государства, полное название

________________________________________________________________________________

Соглашения) (State, full name of the Agreement)

от (signed) __ _________________ _________

Начальник инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь (Head of the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus) ______________________

________________________________________________________________________________

__ _________________ 20__

______________________________

¹ Заполняется при наличии сведений на дату заполнения.

(To be filled if data is available.)

² Иностранная организация вправе проставить печать.

³ A foreign organization have right to stamp.