Код макета 01

Номер документа _____

В инспекцию Министерства по налогам и сборам
(управление (отдел) по работе с плательщиками*)
___________________________________________

УНП**

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет физического лица, за исключением нотариуса

1. Фамилия ___________________________________________________________

2. Собственное имя ____________________________________________________

3. Отчество (если таковое имеется) _______________________________________

4. Дата рождения ______________________________________________________

5. Гражданство (подданство) _____________________________________________

6. Код и тип плательщика ________________________________________________

7. Код и вид плательщика _______________________________________________

8. Данные документа, удостоверяющего личность:

код ________ вид __________ серия (при наличии) _____ номер _______________

кем и когда выдан _____________________________________________________

идентификационный номер гражданина ___________________________________

9. Данные о месте жительства:

9.1. почтовый индекс ___________________________________________________

9.2. код СОАТО _______________________________________________________

9.3. область, район, сельсовет, населенный пункт ____________________________

_____________________________________________________________________

9.4. тип и наименование элемента улично-дорожной сети и приравненного к нему элемента градостроительной планировочной структуры, номер дома, корпуса, квартиры _____________________________________________________________

10. Номер телефона ___________________________________________________

Я, ______________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если

_____________________________________________________________________

таковое имеется) плательщика, его представителя, данные документа,

_____________________________________________________________________

удостоверяющего личность представителя, дата выдачи

_____________________________________________________________________

и срок действия доверенности (при наличии)

заполнил настоящее заявление и подтверждаю, что приведенные сведения достоверны.

Приложение __________________________________________________________

(указываются представляемые вместе с заявлением документы)

_____________________________________________________________________

Заявление принял ______________________________________________________

(государственная гражданская должность, фамилия, собственное имя,

_____________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется) должностного лица инспекции Министерства по налогам и сборам

_____________________________________________________________________

(управления (отдела) по работе с плательщиками*)

_____________________

* Указывается при наличии в инспекции Министерства по налогам и сборам управлений (отделов) по работе с плательщиками по соответствующему району.

** УНП - учетный номер плательщика.