Приложение 2

к постановлению

Министерства финансов

Республики Беларусь

15.07.2008 № 117

(в редакции постановления

Министерства финансов

Республики Беларусь

18.10.2011 № 106)

В Белорусское республиканское

унитарное страховое

предприятие «Белгосстрах»

_______________________________

(наименование обособленного

_______________________________

подразделения Белгосстраха,

_______________________________

местонахождение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации юридического лица в качестве страхователя по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

1. Сведения о юридическом лице:

1.1. ____________________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица)

________________________________________________________________________________

1.2. ____________________________________________________________________________

       (сокращенное наименование юридического лица)

1.3. Местонахождение, указанное в учредительных документах __________________________

________________________________________________________________________________

1.4. Сведения о государственной регистрации:

________________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

номер государственной регистрации ________________________________________________

дата государственной регистрации __________________________________________________

                                                             (число, месяц, год)

1.5. Состоит на учете в налоговом органе ____________________________________________

(наименование налогового органа,              

________________________________________________________________________________

поставившего юридическое лицо на учет по местонахождению)

УНП* __________________________________________________________________________

1.6. Сведения о текущих (расчетных) банковских счетах**:

№ счета ________________________________________________________________________

          (вид счета, валюта счета)

________________________________________________________________________________

(наименование и МФО*** банка)

2. Сведения об обособленных подразделениях:

________________________________________________________________________________

(наименование и местонахождение обособленных подразделений)

3. Сведения о правопреемстве:

________________________________________________________________________________

(полное наименование, местонахождение, УНП* каждого юридического лица,

________________________________________________________________________________

правопреемником которого является заявитель)

Просим зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Дата подачи заявления _______________________

Руководитель

юридического лица ______________

________________________

(подпись)               

(инициалы, фамилия)

___________________________

(номер контактного телефона)

Главный бухгалтер

юридического лица ______________

________________________

(подпись)               

(инициалы, фамилия)

__________________________

(номер контактного телефона)

______________________________

* Учетный номер плательщика.

** Заполняется, если текущий (расчетный) и иной банковский счет открыт на момент подачи заявления.

*** Код межфилиального оборота.