На фирменном бланке.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о совершении исполнительной надписи

В соответствии с абзацем _____ части первой п.1 Указа Президента Республики Беларусь от 11.08.2011 № 366 «О некоторых вопросах нотариальной деятельности» и п.____ перечня документов, по которым взыскание производится в бесспорном порядке на основании исполнительных надписей, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28.12.2006 № 1737, просим совершить исполнительную надпись о взыскании задолженности _______________________

_______________________________________________________________________________,

(заполняется в соответствии с указанным выше абзацем части первой п.1 Указа Президента Республики Беларусь от 11.08.2011 № 366 «О некоторых вопросах нотариальной деятельности»)

а также оплаченной суммы нотариального тарифа с ___________________________________

(наименование должника,                   

________________________________________________________________________________

его местонахождение, банковские реквизиты (при наличии о них сведений))

за период с ________ по __________.

Банковские реквизиты взыскателя: _____________________________________________.

Судебного спора с должником не имеется.

1. _____________________________________________________ на 1 л. в 1 экз.

    (наименование документа, подтверждающего уплату нотариального тарифа)

2. __________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.