В инспекцию Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по (To the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus of) ______________________________

________________________________________________________________________________

(указывается район, город, район в городе)
(district, city/town, district of city/town)

ЗАЯВЛЕНИЕ
(CLAIM)
о возврате (зачете) налога, удержанного с дохода иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство, полученного от источника в Республике Беларусь
(for refund (credit) of tax withheld on income of a foreign organization which does not carry on activity in the Republic of Belarus through a permanent establishment from source in the Republic of Belarus)

1. Полное наименование иностранной организации (Full name of a foreign organization) _______

________________________________________________________________________________

1.1. Организационно-правовая форма иностранной организации (общество с ограниченной (дополнительной) ответственностью, товарищество и др.) (Legal form of a foreign organization (limited/unlimited company, partnership etc.) ______________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Государство, в котором находится (зарегистрирована) иностранная организация, адрес, банковские реквизиты (State in which a foreign organization is situated (registered), address, bank account) _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Беларусь и (According to the provisions of the Agreement between the Republic of Belarus and) _____________________________

________________________________________________________________________________

(название государства, полное название Соглашения)
(State, full name of the Agreement)

от (signed) __ ___________________ __________

прошу возвратить сумму налога, удержанного с дохода, полученного от источника в Республике Беларусь, находящегося в Республике Беларусь в качестве (I claim for a refund of tax withheld on income from source situated in the Republic of Belarus as) ___________________________

________________________________________________________________________________

(указывается вид дохода)
(state the type of income)

Указанный в настоящем заявлении доход не связан с осуществлением деятельности через постоянное представительство.

(The income shown in this Claim is not connected with the activity carried out through the permanent establishment.)

3. Наименование, адрес и учетный номер лица, выплатившего доход (Name, address and Identification number of the person that paid the income) _____________________________________

________________________________________________________________________________

4. Дата выплаты (перевода) дохода (Date of payment (remittance) of income __________________

________________________________________________________________________________

5. Сумма дохода до удержания налога (Amount of income before tax deduction) ________________

________________________________________________________________________________

6. Сумма удержанного налога (Amount of tax withheld) ___________________________________

________________________________________________________________________________

7. Сумма налога, подлежащая возврату (Amount of tax to be refunded) ______________________

________________________________________________________________________________

Сумма налога подлежит возврату на счет № (Amount of tax is subject to refund to the account №) _

________________________________________________________________________________

в (in) ___________________________________________________________________________

(наименование и адрес банка) (name and address of the bank)

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений
(This is to certify that the data submitted are true)
________________________________________________________________________________

Компетентный орган подтверждает (The competent authority certifies):

________________________________________________________________________________

1) Заявитель (The claimant) _________________________________________________________

(указывается наименование иностранной организации)           
(Full name of a foreign organization)                                 

действительно имел постоянное местонахождение (was a resident of) _____________________

________________________________________________________________________________

для целей применения Соглашения между Республикой Беларусь и (within the meaning of the Agreement between the Republic of Belarus and) __________________________________________

________________________________________________________________________________

(название государства, полное название Соглашения) (State, full name of the Agreement)

от (signed) __ _________________ _________

2) Доход заявителя, полученный им от источников в Республике Беларусь, подлежит налогообложению (частично подлежит налогообложению) в (The income derived by the claimant from sources in the Republic of Belarus is liable (partly liable) to tax in) __________________________

________________________________________________________________________________

(название государства) (State)

Отметка налогового органа Республики Беларусь
(Certificate of the tax authority of the Republic of Belarus)

Подлежит возврату из бюджета (зачету в счет уплаты налога) (нужное подчеркнуть) (Subject to refund/credit (underline what is needed) ________________________________________________
________________________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)
(amount in figures and letters)

Начальник инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь (Head of the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus) ______________________

________________________________________________________________________________

__ _________________ 20__

_________________

¹ Иностранная организация вправе проставить печать.

² A foreign organization have right to stamp.