


|
|
Форма
ЖУРНАЛ | |
Начат ________________ |
Окончен ______________ |
(дата) |
(дата) |
№ п/п |
Номер акта формы ПЗ-1 и дата его утвер- ждения |
Фами-лия, собст-венное имя, отчес-тво (если тако-вое име-ется) |
Воз-раст (пол-ных лет) |
Про-фес-сия, долж-ность |
Наиме-нова-ние и место нахож-дения органи-зации, нани-мателя, страхо-вателя |
Цех, отде-ление, учас-ток |
Стаж работы |
Вред-ный фак-тор |
Ди-аг-ноз |
Наиме-нова-ние органи-зации здраво-охра-нения, устано-вившей диагноз профе-ссио-наль-ного заболе-вания |
Про-фесси-ональ-ное заболе-вание выяв-лено (при целе-вом медос-мотре, при обра-щении) | |
в дан-ной про-фес-сии, долж-ности |
в кон-такте с вред-ным прои-звод-ствен-ным фак-тором, выз-вавшим профза-боле-вание | |||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
Примечания: 1. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, заверен печатью уполномоченного должностного лица нанимателя (центра гигиены и эпидемиологии) и скреплен печатью. 2. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней записи. |