


|
![]() ![]() ![]() к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь 14.08.2015 № 51/94 |
Форма ЖУРНАЛ | ||||||||
№ п/п |
Дата, время поступления (обращения) в организацию здравоохранения |
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) пациента (потерпевшего) |
Дата рождения |
Место жительства (место пребывания) |
Наименование и место нахождения организации, на территории которой произошло травмирование, страхователя |
Должность (профессия) пациента (потерпевшего) |
Характер травмы (локализация повреждения, его опасность для жизни, последствия) и тяжесть травмы, дата выдачи заключения о тяжести производственной травмы |
Отметка об информировании организации, на территории которой произошло травмирование, страхователя о производственной травме с указанием фамилий и инициалов лиц, передавшего и принявшего информацию (номер телефона страхователя) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |