Декларация представляется
лично, почтой, через представителя
(ненужное зачеркнуть)

______________________________

* Учетный номер плательщика (указывается при наличии такой информации).

** Заполняется инспекцией МНС.

НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ)
по подоходному налогу с физических лиц

                                                           Петров Петр Петрович                                                           

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

                                                               паспорт, МР ХХХХХХ                                                           

(вид документа, удостоверяющего личность, серия (при наличии), номер)

                                          Октябрьский РУВД г. Минска 21 ноября 2000 г.                                      

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

                                                 220000, г. Минск, ул. А, д. 32, к. 5, кв. 12                                            

(почтовый индекс, адрес места жительства

________________________________________________________________________________

согласно документу, удостоверяющему личность,

________________________________________________________________________________

или иному документу, подтверждающему место жительства)

место основной работы (службы, учебы)* нет                                                                                 

________________________________________________________________________________

номер телефона: дом.       2ХХ ХХ ХХ       раб.             нет              моб.      8 (029) 7ХХ ХХ ХХ     

РАЗДЕЛ I
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ПРАВА НА НАЛОГОВЫЕ ВЫЧЕТЫ

1. Налоговый вычет, связанный с получением доходов по операциям с ценными бумагами, в сумме фактически произведенных и документально подтвержденных расходов на приобретение, реализацию, погашение и хранение ценных бумаг/в размере 10 процентов доходов, полученных по операциям с ценными бумагами (ненужное зачеркнуть) сумма**                                                                              нет                                                                             

(цифрами и прописью)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на   нет   л.

2. Стандартные налоговые вычеты.

Прошу предоставить стандартные налоговые вычеты в связи с тем, что:

2.1. месячный доход, подлежащий налогообложению, не превышает законодательно установленный размер дохода*** и в месяцы, указанные в таблице, стандартные налоговые вычеты налоговым агентом не предоставлены (отметить Х):

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на   нет   л.;

______________________________

* Указывается при наличии места основной работы (службы, учебы). При этом место основной работы (службы, учебы) указывается в соответствии с подп.2.14 п.2 ст.153 Налогового кодекса Республики Беларусь.

** По выбору плательщика указывается сумма фактически произведенных и документально подтвержденных расходов на приобретение, реализацию, погашение и хранение ценных бумаг или сумма в размере 10 процентов доходов, полученных по операциям с ценными бумагами, без учета сумм, на которые такой вычет был предоставлен налоговым агентом. По аналогии заполняются пп.6, 7 раздела I настоящей декларации.

*** Размер дохода определен подп.1.1 п.1 ст.164 Налогового кодекса Республики Беларусь.

2.2. имею несовершеннолетних детей и (или) иждивенцев* Петрова Татьяна Петровна - дочь 08.07.1995 г. р., студентка дневного отделения БГЭУ, Петров Артем Петрович - сын 05.11.2001 г. р.,                                                                                                                                      

(указываются сведения о детях (сын, дочь, месяц и год рождения) и (или) иждивенцах (категории иждивенцев, месяц, год установления опеки, попечительства или появления иждивенца)

в месяцы, указанные в таблице, стандартные налоговые вычеты налоговым агентом не предоставлены (отметить Х):

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на  3 (трех)  л.;

2.3. отношусь к категории плательщиков**         инвалид с детства                                              

(указывается категория плательщика,                  

                   свидетельство инвалида, серия АВ № 0000, выдано Х 1 октября 2010 г.                   

серия (при наличии), номер документа, подтверждающего право на льготу,

________________________________________________________________________________

наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

в месяцы, указанные в таблице, стандартные налоговые вычеты налоговым агентом не предоставлены (отметить Х):

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на  1 (одном)  л.

______________________________

* Категории иждивенцев определены частью второй подп.1.2 п.1 ст.164 Налогового кодекса Республики Беларусь.

** Заполняется при наличии у плательщика права на вычет в соответствии с подп.1.3 п.1 ст.164 Налогового кодекса Республики Беларусь.

3. Социальный налоговый вычет в сумме, уплаченной за обучение в учреждениях образования Республики Беларусь при получении первого высшего/первого среднего специального/первого профессионально-технического образования (ненужное зачеркнуть)                                                                                 нет                                                                          

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,

________________________________________________________________________________

за которое произведена оплата, степень родства)

________________________________________________________________________________

(наименование учреждения образования)

сумма                                                                         нет                                                                      

        (цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был

________________________________________________________________________________

предоставлен налоговым агентом)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на  нет  л.

4. Социальный налоговый вычет в сумме, уплаченной страховым организациям Республики Беларусь в качестве страховых взносов по договорам добровольного страхования жизни и дополнительной пенсии, заключенным на срок не менее трех лет/добровольного страхования медицинских расходов (ненужное зачеркнуть)                                                                                 нет                                                                          

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,

________________________________________________________________________________

за которое произведена оплата, степень родства)

________________________________________________________________________________

(наименование страховой организации)

сумма                                                                         нет                                                                      

       (цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был

________________________________________________________________________________

предоставлен налоговым агентом)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на  нет  л.

5. Имущественный налоговый вычет в сумме фактически произведенных расходов на строительство/приобретение на территории Республики Беларусь одноквартирного жилого дома или квартиры (ненужное зачеркнуть)

сумма    7 200 000 (семь миллионов двести тысяч) руб.                                                                   

      (цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был

________________________________________________________________________________

предоставлен налоговым агентом)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на  7 (семи)  л.

6. Имущественный налоговый вычет в сумме фактически произведенных и документально подтвержденных расходов, связанных с приобретением и (или) отчуждением возмездно отчуждаемого имущества/в размере 10 процентов общей суммы подлежащих налогообложению доходов, полученных от реализации имущества (ненужное зачеркнуть)                                                        грузовой автомобиль «Камаз»                                                     

(наименование имущества)

сумма    280 000 000 (двести восемьдесят миллионов) руб.                                                             

          (цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был

________________________________________________________________________________

предоставлен налоговым агентом)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на  1 (одном)  л.

Прошу предоставить имущественный налоговый вычет в сумме фактически произведенных расходов, связанных с приобретением возмездно отчуждаемого имущества и (или) его отчуждением на основании имеющихся в налоговом органе сведений, предоставленных государственными органами и организациями в установленном законодательством порядке (при их наличии), в связи с отсутствием документов, подтверждающих фактически произведенные расходы (пометить Х).

7. Профессиональный налоговый вычет в сумме фактически произведенных и документально подтвержденных расходов, связанных с получением авторского вознаграждения или вознаграждения за создание, исполнение или иное использование произведений науки, литературы и искусства, вознаграждения авторам изобретений, полезных моделей, промышленных образцов и иных результатов интеллектуальной деятельности/в размерах, установленных абзацами вторым-четвертым части второй подп.1.3 п.1 ст.168 Налогового кодекса Республики Беларусь (ненужное зачеркнуть)

                      авторское вознаграждение за создание компьютерной программы                        

(вид вознаграждения)

сумма    5 000 000 (пять миллионов) руб.                                                                                            

           (цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был

________________________________________________________________________________

предоставлен налоговым агентом)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на  1 (одном)  л.

8. Профессиональный налоговый вычет в сумме фактически произведенных и документально подтвержденных расходов, связанных с получением доходов от личной деятельности за участие в коммерческих, спортивных соревнованиях (играх, выступлениях)

сумма                                                                         нет                                                                      

           (цифрами и прописью)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на  нет  л.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ*

1. Доходы, полученные от организаций и индивидуальных предпринимателей в Республике Беларусь**:

2. Доходы, полученные от физических лиц в Республике Беларусь**:

3. Доходы, полученные за границей или из-за границы***:

* Указываются доходы, полученные плательщиком как в денежной, так и в натуральной форме.

** Указываются доходы, полученные от источников в Республике Беларусь (за исключением доходов, указанных в п.4 раздела II настоящей декларации). В графе «Размер дохода» указывается сумма начисленного дохода (суммы налогов, сборов, иных удержаний не вычитаются из начисленной суммы дохода).

*** Указываются доходы, полученные от организаций и физических лиц за границей и (или) из-за границы (за исключением доходов, указанных в п.4 раздела II настоящей декларации), независимо от вида дохода, в том числе заработная плата и иные вознаграждения за работы и услуги, дивиденды, доходы от продажи акций, паев, долей в уставных фондах организаций, стипендии, проценты по счетам в иностранных банках, доходы от продажи движимого и недвижимого имущества и иные доходы.

Представляю документы о полученном доходе и уплаченном налоге в иностранном государстве, подтвержденные налоговым или иным компетентным органом этого государства, в функции которого входит взимание налога (пометить Х).

Прошу произвести зачет налога на основании документов о полученном доходе и уплаченном налоге в иностранном государстве, подтвержденных источником выплаты дохода, на ___ л. и обязуюсь представить документы о полученном доходе и уплаченном налоге в иностранном государстве, подтвержденные налоговым или иным компетентным органом этого государства, в функции которого входит взимание налога, до _______________

(указывается       

________________________________________________________________________________

срок не более одного года со дня подачи настоящей декларации)*

_______________________

       (подпись плательщика)

4. Иные доходы**:

* Заполняется при условии обращения в налоговый орган с целью зачета сумм налога, уплаченного с доходов, полученных на территории иностранного государства, на основании документов, подтвержденных источником выплаты дохода.

** В подп.4.1 и 4.2 п.4 раздела II настоящей декларации в графе «Размер дохода» указываются доходы в сумме, превышающей установленные подп.1.18 и 1.21 п.1 ст.163 Налогового кодекса Республики Беларусь размеры доходов, в пределах которых такие доходы освобождаются от обложения подоходным налогом с физических лиц. В подп.4.3 п.4 раздела II настоящей декларации в графе «Размер дохода» указывается полная сумма начисленного дохода без вычета сумм налогов, сборов, иных удержаний в порядке, установленном подп.1.50 п.1 ст.163 Налогового кодекса Республики Беларусь.

*** Учетный номер плательщика (указывается при наличии такой информации).

РАЗДЕЛ III
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ

                                                                            Нет                                                                             

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Декларация представляется на  5 (пяти)  л. с приложением документов и (или) их копий, в том числе подтверждающих право на освобождение от подоходного налога с физических лиц и (или) получение налоговых вычетов при исчислении подоходного налога с физических лиц, на  16 (шестнадцати)  л.