


|
ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ |
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
Представление искаженных данных государственной статистической отчетности, несвоевременное представление или непредставление такой отчетности влекут применение мер административной или уголовной ответственности в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь |
ОТЧЕТ о средствах по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний за январь-_______________ 20___ г. |
||
ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ВИДЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА |
Представляют |
Срок представления |
Форма 4-страхование (Белгосстрах) | ||
Страхователи по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний: | Код формы по ОКУД |
0602514 | ||
не использовавшие в отчетном периоде |
20 января |
Квартальная | ||
средства по обязательному страхованию |
20 июля |
| ||
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на выплаты пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями и (или) доплаты до среднемесячного заработка застрахованного, временно переведенного в связи с повреждением здоровья в результате страхового случая на более легкую нижеоплачиваемую работу до восстановления трудоспособности или установления ее стойкой утраты | ||||
обособленному подразделению Белорусского республиканского унитарного страхового предприятия «Белгосстрах» (далее - Белгосстрах) по месту своей регистрации |
||||
использовавшие в отчетном периоде средства по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на выплаты пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями и (или) доплаты до среднемесячного заработка застрахованного, временно переведенного в связи с повреждением здоровья в результате страхового случая на более легкую нижеоплачиваемую работу до восстановления трудоспособности или установления ее стойкой утраты, в соответствии с Указаниями по заполнению настоящей формы |
на 20-й день после отчетного периода |
|||
обособленному подразделению Белгосстраха по месту своей регистрации | ||||
Белгосстрах - сводные статистические данные (информацию) по республике, областям и городу Минску |
за январь-декабрь - 20 февраля |
|||
Национальному статистическому комитету Республики Беларусь |
Полное наименование юридического лица, фамилия, собственное имя и отчество индивидуального предпринимателя _______________________________________________ _______________________________________________________________________________ Полное наименование обособленного подразделения юридического лица _______________ Почтовый адрес (фактический) ____________________________________________________ _______________________________________________________________________________
| ||
Учетный номер плательщика (УНП) |
Регистрационный номер страхового свидетельства страхователя в Белгосстрахе |
|
1 |
2 |
|
РАЗДЕЛ I ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ И ЧИСЛЕННОСТЬ ПОТЕРПЕВШИХ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ | |||
(человек) | |||
Наименование показателя |
Номер строки |
С начала года |
За отчетный период |
А |
Б |
1 |
2 |
Средняя численность застрахованных |
01 |
| |
Из нее инвалидов и пенсионеров |
02 |
|
|
Численность потерпевших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более и со смертельным исходом |
03 |
Х | |
Из нее численность потерпевших при несчастных случаях на производстве со смертельным исходом |
04 |
Х |
РАЗДЕЛ II СРЕДСТВА ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ | |||||||||
(рублей) | |||||||||
Наименование показателя |
Номер строки |
С начала года |
За от-четный период (сумма граф с 3 по 8) |
В том числе по месяцам | |||||
| |||||||||
А |
Б |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Общая сумма выплат всех видов, начисленных в пользу застрахованных лиц, на которые в соответствии с законодательством начисляются страховые взносы по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний - всего (сумма строк 06 и 07) |
05 |
||||||||
В том числе: сумма выплат всех видов, начисленных в пользу застрахованных лиц, осуществляемыхза счет средств республиканского и местных бюджетов |
06 |
||||||||
сумма выплат всех видов, начисленных в пользу застрахованных лиц, осуществляемых за счет внебюджетных средств организации |
07 |
||||||||
Начислено страховых взносов - всего (сумма строк 09 и 10) |
08 |
||||||||
В том числе: за счет средств республиканского и местных бюджетов |
09 |
||||||||
за счет внебюджетных средств организации |
10 |
||||||||
Доначислено (излишне начислено) - всего (сумма строк c 12 по 15) |
11 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | ||
В том числе: Белгосстрахом: cтраховых взносов |
12 |
|
|
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
штрафов и пеней |
13 |
|
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | |
самостоятельно страхователем: |
|
|
|
|
|
|
| ||
страховых взносов |
14 |
|
|||||||
штрафов и пеней |
15 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | ||
Использовано страхователем средств по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний - всего (сумма строк 17 и 18) |
16 |
||||||||
В том числе: на выплату пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями |
17 |
||||||||
на доплаты до среднемесячного заработка застрахованного, временно переведенного в связи с повреждением здоровья в результате страхового случая на более легкую нижеоплачиваемую работу до восстановления трудоспособности или установления ее стойкой утраты |
18 |
||||||||
Сумма дотации Белгосстраха на осуществление страховых выплат страхователем |
19 |
||||||||
Задолженность по платежам на 1 января отчетного года | |||||||||
страхователя Белгосстраху - всего |
20 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | |
из нее просроченная по штрафам и пеням |
21 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | |
Белгосстраха страхователю |
22 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | |
Задолженность по платежам страхователя, возникшая в связи с правопреемством, - всего (сумма строк 24 и 25) |
23 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | ||
В том числе: по страховым взносам |
24 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | ||
по штрафам и пеням |
25 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | ||
Следует к платежу - всего (сумма строк 08, 11, 19, 20 и 23) |
26 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | ||
Перечислено средств по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний страхователем Белгосстраху |
27 |
||||||||
Возвращено Белгосстрахом средств по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний страхователю |
28 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | ||
Перечислено Белгосстраху и зачтено расходов - всего (сумма строк 16, 22 и 27 минус строка 28) |
29 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | ||
Задолженность на конец отчетного периода | |||||||||
Белгосстраха страхователю (строка 29 минус строка 26) |
30 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | |
страхователя Белгосстраху (строка 26 минус строка 29) |
31 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | |
в том числе: просроченная задолженность по страховым взносам |
32 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | |
просроченная задолженность по штрафам и пеням |
33 |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | |
Страховой тариф, % |
34 |
Х |
Х |
||||||
Страховой тариф для бюджетных организаций, % |
35 |
Х |
Х |
Руководитель юридического лица, обособленного подразделения, индивидуальный предприниматель |
|||
(нужное подчеркнуть) |
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
Лицо, ответственное за составление государственной статистической отчетности |
|||||
(должность) |
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
«____»_______________________ 20__ г. | ||
(номер контактного телефона) |
(дата составления государственной статистической отчетности) |